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請按照“注意事項”正確填寫本表各欄
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此框內容由國家知識產(chǎn)權局填寫
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⑦
實用新型名稱
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①
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申請?zhí)枴 。▽嵱眯滦停?
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②分案
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提交日
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⑧
發(fā)
明
人
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③申請日
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④費減審批
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⑤向外申請審批
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⑨第一發(fā)明人國籍 居民身份證件號碼
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⑥掛號號碼
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⑩
申
請
人
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申請人
(1)
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姓名或名稱
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電話
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居民身份證件號碼或組織機構代碼
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電子郵箱
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國籍或注冊國家（地區(qū)）
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經(jīng)常居所地或營業(yè)所所在地
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郵政編碼
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詳細地址
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申
請
人
(2)
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姓名或名稱
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電話
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居民身份證件號碼或組織機構代碼
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國籍或注冊國家(地區(qū))
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經(jīng)常居所地或營業(yè)所所在地
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郵政編碼
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詳細地址
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申
請
人
(3)
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姓名或名稱
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電話
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居民身份證件號碼或組織機構代碼
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國籍或注冊國家(地區(qū))
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經(jīng)常居所地或營業(yè)所所在地
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郵政編碼
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詳細地址
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11聯(lián)
系
人
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姓 名
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電話
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電子郵箱
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郵政編碼
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詳細地址
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12代表人為非第一署名申請人時聲明 特聲明第 署名申請人為代表人
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13
專
利
代
理
機
構
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名稱
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機構代碼
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代理人
(1)
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姓 名
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代
理
人
(2)
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姓 名
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執(zhí)業(yè)證號
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執(zhí)業(yè)證號
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電 話
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電 話
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14
分案申請
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原申請?zhí)?nbsp;
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針對的分
案申請?zhí)?nbsp;
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原申請日 年 月 日
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15
要
求
優(yōu)
先
權
聲
明
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原受理機構 名稱
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在先申請日
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在先申請?zhí)?
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16
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已在中國政府主辦或承認的國際展覽會上首次展出
已在規(guī)定的學術會議或技術會議上首次發(fā)表
他人未經(jīng)申請人同意而泄露其內容
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不喪失新穎性
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寬限期聲明
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17
保密
請求
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本專利申請可能涉及國家重大利益，請求保密處理
已提交保密證明材料
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18
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聲明本申請人對同樣的發(fā)明創(chuàng)造在申請本實用新型專利的同日申請了發(fā)明專利
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19 申請文件清單
1．請求書 份 頁
2．說明書摘要 份 頁
3．摘要附圖 份 頁
4．權利要求書 份 頁
5．說明書 份 頁
6．說明書附圖 份 頁
權利要求的項數(shù) 項
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20 附加文件清單
費用減緩請求書 份 共 頁
費用減緩請求證明 份 共 頁
優(yōu)先權轉讓證明 份 共 頁
保密證明材料 份 共 頁
專利代理委托書 份 共 頁
總委托書（編號____________）
在先申請文件副本 份
在先申請文件副本首頁譯文 份
向外國申請專利保密審查請求書 份 共 頁
其他證明文件（名稱________） 份共 頁
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21全體申請人或專利代理機構簽字或者蓋章
年 月 日
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22國家知識產(chǎn)權局審核意見
年 月 日
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